Intervista al dottor Armando Caballero, capo dei Servizi di Terapia Intensiva dell’Ospedale Universitario Arnaldo Milián Castro, di Santa Clara. Considerazioni sullo stato di salute del paziente Guillermo Fariñas

di Deisy Francis Mexidor

Scienza, umanesimo, professionalità e i più moderni e costosi trattamenti si utilizzano nella lotta per salvare la vita del paziente  Guillermo Fariñas. Scienza, perchè si utilizzano le migliori risorse  per attendere il suo caso. Umanesimo e professionalità, perchè riceve i servizi di prestigiosi specialisti  che sostengono la massima che lottare per la salute dell’essere umano è la prima cosa, e perchè riceve i più moderni e costosi trattamenti, perchè lo Stato cubano non ha tralasciato sforzi per garantire a questa persona i medicinali necessari di ultima generazione che si usano  nei più noti centri d’assistenza, molti dei quali acquistati all’estero.

Fariñas è stato ricoverato l’11 marzo scorso nell’unità di terapia intensiva dell’Ospedale Universitario Arnaldo Milián Castro, nella città di Santa Clara. Da 120 giorni digiuna volontariamente e oggi pone  in pericolo la sua vita.

Interessati al suo attuale stato di salute, siamo andati nell’ istituzione sanitaria ed abbiamo parlato con il dottor Armando Caballero, capo dei Servizi di Terapia Intensiva dell’ospedale.

La prima domanda per questo specialista e fondatore dell’ospedale è che ci spieghi com’è possibile che questa persona sopravviva dopo quattro mesi di digiuno.

“È la domanda che si fanno tutti e realmente una persona senza ingerire alimenti per qualche via, non può sopravvivere per tanto tempo, ma questo non è il caso di Fariñas".

Il dottor Caballero spiega che questo paziente rifiuta volontariamente di mangiare e sono 125 giorni che digiuna, dato che è stato due settimane a casa sua e dice di non aver ingerito alimenti. Prima d’essere ricoverato, cioè 110 giorni fa, lo abbiamo ricevuto con un certo deterioro fisico  e per questo è stato ricoverato. Lui lo ha accettato ed era cosciente che gli davano dei nutrienti, l’alimentazione per via parenterale, ossia per via venosa.

“Il paziente sta ricevendo aminoacidi che formano le proteine che l’organismo necessita  e gli diamo anche lipidi, vitamine e minerali, tutto quello che richiede una dieta bilanciata per qualsiasi essere umano”, ha detto il medico. 

Fariñas è giunto qui che pesava 63 chili ed ora oscilla tra 67 e 69, ha aumentato il suo peso precisamente per l’alimentazione parenterale che riceve.

Domanda:È compromessa la salute del paziente in questo momento?

“Per alimentare per via parenterale è necessario che alcuni nutrienti che hanno un alto peso molecolare passino per le vene centrali dell’organismo umano, cioè si devono cateterizzare le vene importanti della parte superiore  del corpo e questo presenta  pericoli e complicazioni, soprattutto quando per questi cateteri  vanno alimenti come aminoacidi e destrosio ipertonico.

I rischi d’infezione nel sangue aumentano nei pazienti che ricevono in forma prolungata questo tipo di alimentazione e sono propensi ad infettarsi e infettare con batteri e con funghi e possono anche contrarre altre complicazioni, come quella che ha sviluppato ora il paziente.

Domanda:Queste complicazioni derivano dal procedere dei medici o dall’assistenza ricevuta?

“No di certo. Sono comuni ei pazienti sottoposti ad un’alimentazione di questa natura. Per esempio Fariñas nei 110 giorni di ricovero ha presentato la necessità di cambiare dieci volte il catetere  durante il suo digiuno di 251 giorni nel 2006, quando fu ricoverato qui da noi.  Gli dovemmo applicare 37 cateteri. Io lavoro da 37 anni in terapia intensiva e non avevo mai visto prima un paziente necessitare queste procedure.

In questo caso abbiamo combattuto quattro infezioni, scoperte  a tempo e risolte con medicinali adeguati allo staffilocco aureo, che si sviluppa nel sangue. Il germe è sempre stato isolato immediatamente e combattuto efficacemente con antibiotici e misure specifiche.

Durante il fine settimana scorso il paziente ha presentato una nuova complicazione che non è solo un’infezione, è una tromboflebite della componente giugulare  e delle altre vene del collo. Questo trombo è molto pericoloso, può staccarsi e andare diretto al cuore e ai polmoni e provocare una trombosi polmonare che può uccidere.

Questo inconveniente si vede con relativa frequenza negli ospedali ed è una delle cause di morte rapida, quando i trombi sono grandi. Ma il trombo si può anche sciogliere con il trattamento che stiamo applicando di anticoagulanti  e antibiotici e siamo riusciti ad isolare il germe che ha provocato la flebite delle vene centrali 

associata alla presenza di un trombo venoso.

Abbiamo visto un discreto miglioramento, ma non possiamo scartare complicazioni più serie. Nessuno può sapere se il trombo si staccherà... disponiamo di tutti i medicinali necessari per questo ed abbiamo discusso collettivamente quando abbiamo incontrato la complicazione, per la diagnosi e il trattamento, e confermiamo la patologia con i più moderni strumenti.

Domanda:Sono questi i limiti della medicina nella lotta per la vita di questo paziente?

“Siamo nei limiti soprattutto adesso, ed abbiamo parlato con lui dato che abbiamo buone relazioni medico-paziente. Gli abbiamo detto che abbandoni il digiuno volontario e cominci ad alimentarsi per avere le energie che necessita per combattere le febbri dovute a questa infezione. Quasi non è possibile alimentarlo con un altro catetere, perchè potrebbero apparire altre complicazioni quando  c’è una già in corso. Ingerire alimenti nel suo caso è un elemento importante nella lotta per la vita”. Domanda: Quali effetti potrebbe provocare la condotta di Fariñas?

“Riteniamo che potrebbe esserci un peggioramento nel suo quadro clinico, soprattutto nutrizionale, che finora è stato mantenuto abbastanza stabile a dispetto del suo rifiuto ad ingerire alimenti per via orale”.

Domanda: E se decidesse di mangiare?

“Il paziente è perfettamente preparato ad ingerire alimenti. Non c’è nessuna controindicazione al rispetto. Solo la sua volontà può essere il fattore medico decisivo per la soluzione del suo problema di salute”.

Domanda: Cosa stabiliscono le norme mediche di fronte a un paziente che ha deciso di non ingerire alimenti?

“Come ho già detto, nei miei 37 anni di terapia intensiva ho visto quasi 20 mila pazienti, ma Fariñas è l’unico che ho trattato in due occasioni perché ha volontariamente rifiutato di ingerire alimenti per via orale in maniera prolungata. Questo non è abituale. Ho visto molti casi durante il mio servizio, sono anche stato il medio di persone che hanno tentato di suicidarsi per determinate ragioni, e alla fine tutte hanno scelto la vita. Questo è quello che i medici di questo reparto stanno chiedendo a Fariñas, che contribuisca alla lotta per la sua vita.

Rispondendo alla domanda, non esistono norme, vale solo l’etica medica. Uno dei suoi principi fondamentali è quello dell’autonomia, che stabilisce di non applicare nessun trattamento a un paziente senza il suo consenso, che rispettiamo molto.

Fariñas è un paziente cosciente, orientato, in pieno possesso delle sue facoltà mentali e quindi in diritto di accettare o no, per sua propria volontà, l’esecuzione di qualsiasi procedimento medico. La gente ha il (mal) diritto di uccidersi. Io ho spiegato a Fariñas che la sua condotta va contro la sua integrità fisica.

Siamo medici per salvare vite, tuttavia, la norma di fronte a un caso come questo è di rispettare la volontà del paziente. Non possiamo lottare contro questa volontà, a meno che questi si trovi incosciente e il trattamento sia approvato da un familiare vicino”.

Domanda: Potrebbe darci ulteriori dettagli sulle cure che sta ricevendo Fariñas?

“Questa persona, come tutti i nostri pazienti, è privilegiata. Dispone di attenzione 24 su 24. ha un televisore dal quale vede il mondiale e quello che gli piace, e un telefono, così come gli altri pazienti. Al di fuori del lato clinico, questi comfort sono importanti per la spiritualità del malato.

La terapia intensiva è cara nel mondo. Fariñas, come tutti i cubani che hanno bisogno di tale servizio, non paga un centesimo, grazie al nostro sistema sanitario.

Io ho avuto l’opportunità di lavorare all’estero, in paesi sottosviluppati ed in nazioni del primo mondo. Sono stato un anno in Francia e ho visto quanto costoso può risultare a una persona lo stare in terapia intensiva. Costa molto mantenerla.

Domanda: E rispetto alla qualificazione medica, l’équipe che si hanno, gli esami?

“Adesso ha a sua disposizione tutta l’équipe della terapia intensiva. Si tratta di dieci medici specialisti, la metà dei quali sono al Secondo Anno di Medicina Intensiva e del Pronto Soccorso. Lavorano tutti con Fariñas; giorno dopo giorno si discute in gruppo del caso del paziente, come si evolve, che fare, cosa manca per farlo cercare”.

Domanda: Ha detto qualcosa che vorrei sottolineare: “Cosa manca per farlo cercare”. Domando: “Cercare dove? Qui? All’estero?

“Qui e all’estero. Sono state comprate medicine per questo e per altri casi, perché molte delle medicine dobbiamo comprarle all’estero.

Per esempio, tutti i nutrienti parenterali di Fariñas che sono amminoacidi, lipidi, vitamine e oligoelementi vengono dall’Europa, e Cuba li compra, non solo per il caso in questione, ma anche per altri cubani che ne hanno bisogno. Tuttavia, l’unico che ne ha bisogno perché non vuole mangiare è Fariñas”.

Domanda: “Ha idea di quanto costi al paese il trattamento di questo paziente?

“Comparare i costi di Cuba con altri paesi è quasi impossibile. La medicina cubana è probabilmente la più economica del mondo e forse una delle più efficienti, perché qui non si lucra con la medicina.

Quello che posso dire è che un giorno in un’unità di terapia intensiva, in qualsiasi paese del primo mondo, non va al di sotto dei mille 300 dollari senza contare le medicine e gli esami complementari, e in questo caso stiamo parlando di 110 giorni e 300 esami.

Per esempio, noi controlliamo la glicemia del paziente. Fino ad oggi lo abbiamo fatto 96 volte, quasi una al giorno.

Gli abbiamo già trattato quattro infezioni vascolari batteriche gravi che hanno richiesto antibiotci come la vancomicina, ciprofloxacina, gentamicina e rocephin, gli abbiamo praticato 66 ionogrammi per misurare gli elettrolitici nel sangue e correggere qualsiasi alterazione, controlliamo quasi giornalmente la urea di 24 ore per valutare il consumo di nitrogenato del suo organismo e garantire un adeguato equilibrio.

Abbiamo monitorato il suo sistema per evitare qualsiasi tipo di alterazione. Questo ci ha permesso di mantenere lo stato di Fariñas, dopo 125 giorni, in uno stato nutrizionale abbastanza accettabile, ma sempre in condizione di pericolo, perché è pur sempre antifisiologica, l’ideale sarebbe mangiare.

A questa persona sono stati effettuati elettrocardiogrammi, radiografie, ultrasuoni. Abbiamo studiato tutto ciò che è necessario”.

Domanda: Ha commentato che la relazione medico-paziente è stata buona. Come valuta il vincolo medico-famiglia?

“Ho conversato con la madre, la moglie e uno zio, così come con altre amicizie. C’è una buona comunicazione medico-paziente, che però non lo convince a mangiare, che è la richiesta costante che gli poniamo.

Riassumendo, credo che la relazione che Fariñas e la sua famiglia hanno tenuto con l’équipe medica e di infermieri del nostro servizio sia adeguata. Da quando lui è con noi non ho ricevuto la minima lamentela rispetto alle cure che gli prestiamo. Al contrario, parla sempre della professionalità del personale che lo cura, della qualità dei medici, e dice anche che non se ne vuole andare da nessuna parte – anche se gli sono state fatte, secondo quanto dice – proposte per portarlo all’estero. Però afferma di non volersene andare perché qui c’è gente che gli ha salvato la vita. Lui ha fiducia nella nostra medicina”.

Domanda: Come valuta la situazione attuale di Giullermo Fariñas?

 “Oggi il paziente corre il rischio potenziale di morte, perché dipende dall’evoluzione del trombo che si trova nel confluente giugulare subclavico sinistro, che si sta trattando adeguatamente. Magari scomparisse, convertendosi in una complicazione in più risolta dai nostri medici e infermiere. Noi continueremo a lavorare per preservargli la vita.